東區(qū)尤德夫人那打素醫(yī)院一名76歲男病人於10月9日被發(fā)現(xiàn)鼻胃喉錯誤置入肺部支氣管，導致輸注的藥物進入肺部，情況一度危殆，經(jīng)治療後情況已漸趨好轉。東區(qū)醫(yī)院今日（17日）公布事件根源分析報告，認為負責檢視X光片的實習醫(yī)生因臨床經(jīng)驗不足，未能正確解讀檢查結果，亦沒有向上級尋求協(xié)助，故未能適時判斷鼻胃喉位置不當。
報告指出，一名76歲男病人於10月9日入住本院接受大腸鏡檢查。因應臨床需要，病人在入院當日獲安排置放鼻胃喉用以餵飼藥物。醫(yī)護人員其後發(fā)現(xiàn)，鼻胃喉位置不當，以致藥物進入病人肺部。醫(yī)護人員為病人移除鼻胃喉及提供適當治療後，病人情況持續(xù)好轉，已於10月23日康復出院。
醫(yī)院事後成立根源分析委員會（委員會）調(diào)查成因，委員會已完成報告並呈交醫(yī)院管理局（醫(yī)管局）總辦事處。委員會認為，負責檢視X光片的實習醫(yī)生因臨床經(jīng)驗不足，未能正確解讀檢查結果，亦沒有向上級尋求協(xié)助，故未能適時判斷鼻胃喉位置不當。
委員會提出改善建議，包括針對與高風險程序相關的主題，加強個案模擬訓練或情境訓練，以增進實習醫(yī)生的知識和臨床風險意識；加強對實習醫(yī)生以X光片確認鼻胃喉位置的能力評估；加強實習醫(yī)生指導計劃，為他們在臨床工作及判斷上提供支援，並鼓勵初級員工敢於提出疑問。
醫(yī)管局總辦事處已於今年10月底讓所有實習醫(yī)生完成確認鼻胃管位置X光檢查結果的培訓及能力評估。醫(yī)管局會繼續(xù)安排不同的在職培訓，以加強實習醫(yī)生的臨床水平。
本院接納委員會的報告，會跟進及執(zhí)行有關建議，並會聯(lián)同醫(yī)管局總辦事處繼續(xù)加強實習醫(yī)生的培訓及指導。本院再次就事件向病人及其家屬致歉。（資料圖）
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